ILAE 2017 Epilepsi Sınıflandırması

Hastaların EEG'sinde diken dalga aktivitesi gözlenir.

Jeneralize epilepsilerde,

• Absans
• Miyoklonik
• Atonik
• Tonik
• Tonik-klonik nöbet tipleri gözlenir.

Fokal epilepsiler tek bir hemisferi saran nöbetleri ve tek ve çoklu fokal bozuklukları içerir. İnteriktal EEG genelde fokal epileptiform deşarjlar gözlenir.

Fokal epilepsilerde,

• Fokal farkındalıklı
• Fokal motor,
• Fokal motor olmayan ve
• Fokalden bilaterale tonik klonik nöbet tipleri gözlenir.

Hem fokal hem jeneralize nöbetler gözüken hastaların sınıflandırılması için kullanılan yeni bir gruptur. İnteriktal EEG'de, hem jeneralize diken dalga aktivitesi hem de fokal epileptiform deşarjlar gözlenir. Her iki nöbet tipinin de gözlendiği yaygın örnekler:

• Dravet
• Lennox-Gastaut sendromlarıdır.

Bilinmeyen terimi, hastanın Epilepsi olduğu ancak epilepsiyi fokal ya da jeneralize olarak sınıflandırabilmek için yeterli bilgi bulunmadığı zamanlarda kullanılır. Eğer Nöbet Tipleri bilinmiyorsa Epilepsi Tipi de benzer nedenlerden ötürü bilinemeyebilir. Örneğin, hasta, fokal belirtiler olmadan ve EEG si normal, birkaç simetrik tonik klonik nöbet geçirmiş olabilir. Bu durumda nöbetlerin başlangıcı bilinemez ve epilepsi tipi de bilinemez.

İdyopatik Jeneralize Epilepsiler (İJE'ler) jeneralize epilepsiler arasında iyi bilinen ve yaygın gözlenen bir alt gruptur. İJE'ler uzun zamandır bilinen dört epilepsi sendromunu kapsar:

• Çocukluk Absans Epilepsisi
• Jüvenil Absans Epilepsisi
• Jüvenil Miyoklonik Epilepsi
• Yalnız Jeneralize Tonik-Klonik Nöbetler

İdyopatik teriminin sınıflandırmadan çıkarılması önerilmiştir. İdyopatik terimi, "kalıtsal yatkınlık dışında bilinen ya da şüphelenilen etiyolojinin olmaması" olarak tanımlanmıştır. Bu yüzden bu sendrom grubunu Genetik Jeneralize Epilepsiler (GJE) olarak isimlendirmek daha anlamlı olur.

• Sentrotemporal dikenli kendi-limitli epilepsi
• Çocukluk çağı kendi limitli okkipital epilepsiler
  • Erken başlangıçlı
  • Geç başlangıçlı
• Diğer kendi-limitli epilepsiler
  • Frontal lop epilepsisi
  • Temporal lop epilepsisi
  • Parietal lop epilepsisi

Yapısal anormallikler, epilepsi riskinin artışı ile ilişkilidir. Yapısal etiyoloji, görüntüleme yöntemleri ile görülebilen ve elektroklinik ile desteklenerek hastanın nöbetlerinin altında yatan neden olduğu çıkarımı yapılabilecek anormalliklerdir. Yapısal etiyolojiler:

• Felç
• Travma
• Enfeksiyon
• Genetik e.g. kortikal gelişimi etkileyen malformasyonlar

sonucu meydana gelmiş olabilir.

Epilepsi ile ilişkisi iyi bilinen yapısal etiyolojiler bulunmaktadır:

• Hipokampal skleröz ile meziyal temporal lop epilepsisi
• Hipotalamik hamartoma ile gelastik nöbetler
• Rasmussen Sendromu
• Hemikonvülsüyon-hemifleji-epilepsisi

Yapısal anormalliğin temeli, genetik, sonradan edinilmiş ya da ikisi bir arada olabilir. Örneğin polimikrogira GPR56 geni mutasyonları sonucu ya da rahim içi sitomegalovirüs enfeksiyonu sonucu oluşmuş olabilir. Edinilmiş yapısal nedenler:

• Hipoksik-iskemik ensefalopati
• Travma
• Enfeksiyon
• Felç olabilir.

Tuberoskleroz hastalığında yapısal etiyoloji iyi tanımlanmış olup hamartin ve tüberin kodlayan TSC1 ve TSC2 genlerindeki varyasyonlardan kaynaklanmaktadır.

Genetik etiyoloji, hastalığın öz belirtisi olan nöbetlerin bilinen ya da varsayılan bir genetik mutasyondan sonuçlanmasıdır. Altta yatan genetik varyasyonlar çok çeşitli ve çoğu daha bilinmemektedir.

1. Genetik etiyoloji çıkarımı otozomal dominant bir hastalık için aile öyküsüne dayanabilir.
   • Selim Ailesel Neonatal Epilepsi, gözlenen ailelerin çoğunda KCNQ2 ya da KCNQ3 potasyum kanal genlerinde mutasyon bulunur.
   • Tersine, Otozomal Dominant Nokturnal Frontal Lop epilepsi altında yatan genetik varyasyonlar belli bir kısım insanda aydınlatılabiliştir.
2. Genetik etiyoloji, Çocukluk Absens Epilepsisi ya da Juvanil Miyoklonik Epilepsi sendromları olan populasyonlarda klinik araştırmalarla ortaya konabilir.
   • Lennox'un ikiz çalışmaları
   • Ailesel toplu çalışmalar
3. Moleküler temel, büyük etkisi olan tek bir gen ya da kopya sayısı değişimine bağlı olarak tespit edilebilir. Bilinen genetik varyasyonlar ağır ya da hafif etkiler gösterebilir. Moleküler genetik, büyük sayıda epilepsi geninde mutasyonların tespitine yol açmıştır. Bu mutasyonlar, büyük sıklıklar de novo ortaya çıkmakta ve %30-50'si ağır gelişimsel ve epileptik ensefalopatili çocuklarda görülmektedir.

Dravet Sendromu, monogenik etiyolojiye en iyi bilinen örnektir. Hastaların %80'den fazlasında SCN1A geninde patojenik varyant saptanmıştır. Dikkate değer bir nokta monogenik etiyoloji hafiften ağıra bir epilepsi yelpazesi yaratabilir. Örneğin SCN1A genindeki mutasyonlar Dravet Sendromu ve Genetik Epilepsi Febril Nöbetli Artı (GEFN+). Epilepsi ile ilişkili genin yarattığı fenotipik yelpazeyi bilmek, o gende bulunan mutasyonların yorumlanabilmesi için kritik bir bilgidir. Şimdiye kadar tespit edilen genler fenotipik heterojenite, sendromlar is genetik heterojenite göstermektedir. Epilepsi, birden fazla geni içeren ve çevre etkisinin de olabileceği kompleks kalıtım modeli göstermektedir. Tek başına epilepsiye yol açmayan ancak hastalığın ortaya çıkmasına katkı sağlayan yatkınlık genleri de ortaya konabilir.

Bir diğer önemli nokta genetik ve kalıtım terimlerinin denk olarak kullanılamayacağıdır. Hem hafif hem ağır epilepsilerde artan sayıda de novo varyant tespit edilmektedir.

Dünya çapındaki en yaygın etiyoloji enfeksiyon sonucu oluşur. Bilinen bir enfeksiyon sonucu ortaya çıkan nöbetlerin epilepsiye yol açmasıdır. Bulaşıcı etiyolojisi, akut menenjit ya da ensefalit de gözüken nöbetleri değil epilepsi hastasını kastetmektedir. Yaygın örnekleri,

• Sistiserkoz
• Tüberküloz
• HIV
• Serebral Sıtma
• Subakut skleroz panensefalit
• Serebral toksoplazmoz
• Konjenital enfeksiyonlar
  • Zika
  • Sitomegalovirüs

Bulaşıcı etiyoloji, aynı zamanda viral ensefalit gibi enfeksiyon sonrasında epilepsi gelişimini de kastedebilir.

Metabolik etiyoloji, epilepsinin temel nöbetlerinin, bilinen ya da varsayılan metabolik hastalıktan kaynaklanmasıdır.

• Porfiri
• Üremi
• Aminoasitopatiler
• Piridoksin bağlı nöbetler

Çoğu durumda metabolik hastalıklar da genetik bir bozukluk olacaktır ancak serebral folat eksikliği gibi sonradan gelişen durumlar da olabilir. Bu ayrım tedavi seçimi ve zihinsel yetersizliğin önüne geçmede önemlidir.

İmmün etiyoloji, epilepsinin temel nöbetlerinin, bilinen ya da varsayılan immün hastalıktan kaynaklanmasıdır. İmmün etiyoloji, otoimmün aracılı merkezi sinir sistemi inflamasyonu olarak düşünülebilir.

• anti-NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptör ensefaliti
• anti-LGI1 ensefaliti

Epilepsinin kaynağının daha bilinmemesi durumudur. Bu kategoride frontal lop epilepsisi gibi temel elektroklinik yollar dışında bir tanı mümkün değildir.